ACTIVITATE CLINICA



Anestezia

 
Activitatea de anestezie desfasurata in blocul operator ce include 7 sali de operatie asigura efectuarea zilnica a unor interventii chirurgicale complexe, in afara de activitatea de transplant hepatic:
 

  • – chirurgie hepato-bilio-pancreatica,
  • – chirurgie digestiva complexa
  • – chirurgie ginecologica cu viza oncologica
  • – interventii chirurgicale laparoscopice
  • – interventii toracoscopice cu anestezie si intubatie orotraheala selectiva
  • – anestezia in chirurgia robotica.

 

Activitatea de anestezie vizeaza in special pacienti adulti, dar asigura si rezolvarea unor cazuri selectionate de pacienti pediatrici (chirurgie hepatica, splenectomie, VATS timectomie).

 
Patologia complexa asociata a pacientilor clinicii impune (majoritatea cazurilor fiind pacienti ASA III-IV) realizarea in cazuri selectionate a monitorizarii complexe hemodinamice, multimodale si monitorizarii hemostazei perioperatorii.
 
Anestezia extra-bloc operator: radiologie interventionala, endoscopie etc a permis dezvoltarea componentei non-invazive sau minim-invazive in patologii precum stenoze digestive, stenoze de cai biliare, TIPS, drenaje sub ghidaj endoscopic/CT, rezectii endoscopice, implantare stenturi etc
 

Terapia Intensiva

 
 

Activitatea in sectia de TI este vasta, variata si in continua dezvoltare in multiple directii:

 

  • Ventilatie mecanica si manevre conexe (Ventilatoare: Evita XL Drager, Savina 300 Drager, Maquet Servo-s)

 

Ventilator Drager Evita XL

 

     

    • Non-invaziva – prin folosirea: mastilor faciale oro-nazale, full face sau a helmet-ului

     

       

    • Invaziva

 

  • – complexa, adaptata patologiei
  • – Ventilatie protectiva in ARDS
  • – Folosirea Prone Position – cu rezultate bune la pacientii cu raport de oxigenare PaO2/fiO2 < 100, aratand imbunatatirea oxigenarii, prin redistributia si omogenizarea distributiei stresului si a presiunii inspiratorii.
  • – Folosirea dispozitivului AnaConDa  asociat ventilatiei mecanice – sedarea inhalatorie cu agenti anestezici volatili in terapie intensiva; este un dispozitiv inovativ pentru administrarea agentilor volatili cum este Sevofluranul; permite administrarea agentilor anestezici volatili  in Terapie intensiva intr-un mod simplu si sigur; creeaza impreuna cu un ventilator standard si un sistem de monitorizare, un aparat de anestezie la un cost scazut care are aceleasi performante ca un aparat de anestezie modern.
  • – Bronhoscopia diagnostica (recoltare de produs patologic) si terapeutica (bronhoaspiratia)
  • – Traheostomia percutanata

 

  • Monitorizare hemodinamica complexa
  •  

  • – Monitoare (modele)
  • Vigileo – sistem de monitorizare care cuprinde transducerul FloTrac ataşat unui cateter arterial radial sau femural. Nu necesită calibrare deoarece estimarea DC se face prin corelarea deviaţiei standard a presiunii pulsului într-o anumită perioadă de timp cu valori demografice conţinute într-o baza de date, valori obţinute prin folosirea cateterului de arteră pulmonară.
  • PiCCO ( pulse-induced contour cardiac output) – foloseşte un cateter cu termistor ataşat, plasat cel mai frecvent la nivelul arterei femurale şi poate evalua volumul bătaie continuu. Pentru calibrarea transpulmonara este necesară prezenţa unui cateter venos în sistemul cav superior şi această calibrare trebuie făcută cel puţin la 8 ore în cazul pacienţilor stabili hemodinamic, iar în cazuri speciale poate fi nevoie ca această calibrare să se facă chiar orar.
  • LiDCO – foloseşte acelaşi algoritm în monitorizarea volumului bătaie şi foloseşte principiul conservării maselor, calibrarea transpulmonara se realizează cu clorură de litiu şi poate fi realizată printr-o venă periferică (LIDCOplus) sau poate folosi nomograme pentru estimarea DC (LIDCOrapid). Estimările oferă date adecvate în cazul în care nu există instabilitate hemodinamică marcată. Folosirea blocantelor neuromusculare în doză mare poate interfera cu senzorul de litiu.
  • EV 1000 – metoda calibrata pentru masurarea continua a debitului cardiac si a altor parametrii conecsi prin metoda dilutiei transpulmonare.
    ev1000
  •  

  • Monitorizare neurologica avansata
  • – Monitorizarea BIS (Index Bispectral) – reprezintă analiză algoritmică Fourier a unui traseu EEG fronto parietal. Indexul BIS prezintă o valoare minimă de 0 (comă) şi un maxim de 100 (activitate corticală normală), cu nivel considerat eficient pentru anestezie 40-60
  • – Monitorizare INVOS (In Vivo Optical Spectroscopy) – metodă de monitorizare a perfuziei cerebrale, prin spectroscopia în infraroşu (NIRS)

 

  • Unitate mobila resuscitare si intubatie dificila
  •  

  • – Cart resuscitare: droguri de urgenta (atropina, adrenalina, amiodarona, sulfat de magneziu, miofilin, etc ), defibrilator, laringoscop, sonde IOT, bronhodilatatoare, dispozitive pentru acces vascular, perfuzoare, ser fiziologic, dispositive de fixare
  • – Kit Intubatie dificila : – VideoLaringoscop cu mandren special atasat

– Bronhoscopul flexibil cu fibra optica

 

 

  • Tehnici de epurare extrarenala
  •  

  • – Aparate folosite: MultiFiltrate Fresenius, PrismaFlex Gambro
  • – Tehnici : Hemofiltrare continua veno-venoasa

Hemodiafiltrare continua veno-venoasa

Hemodializa continua veno-venoasa

Plasmafereza

Hemofiltrare contiuna lenta

  • – Filtre speciale: Oxiris – membrana noua, patentata PrismafleX, are proprietati unice de absobtie a endotoxinelor, cu trombogenitate redusa

Cytosorb – membrana speciala cu o capacitate enorma de eliminare a citokinelor si a altor mediatori ai inflamatiei in cantitate foarte mare datorita suprafetei totale de 45.000 m2; util la pacientii cu inflamatie marcata si sepsis.

PrismaFlex procedura CVVH

 
prismaflex
 

CVVH +Cytosorb

 
cvvh
 

Transplantul Hepatic in Romania – Institutul Clinic Fundeni

 

Primul transplant hepatic a fost efectuat in 1997 de catre o echipa chirurgicala  condusa de Profesorul Dr. Irinel Popescu, insa evolutia pacientului a fost nefavorabila.

 

Seful echipei anestezice a fost Profesorul Dr. Dan Tulbure, si la interventie au participat 4 tineri anestezisti: Dana Tomescu, Gabriela Droc, Dorina Enescu si Laura Dumitru.

 

In 2000 a avut loc un nou inceput, cu aceeasi echipa (seful echipei chirurgicale Prof. Dr. Irinel Popescu, seful echipei anestezice Prof. Dr. Dan Tulbure si Dana Tomescu, Gabriela Droc, Dorina Enescu, Laura Dumitru). De aceasta data, a luat nastere transplantul hepatic (TH) in Romania, printr-un transplant hepatic ortotopic reusit la un pacient adult. Mai tarziu in cursul aceluiasi an, a avut loc primul transplant hepatic cu ficat impartit de la donator viu inrudit la un copil de 1 an.

 

Intre anii 2000-2011, Prof. Dr. Dan Tulbure a fost seful Sectiei de Anestezie si Terapie intensiva din Institutul Clinic Fundeni, si a condus programul de anestezie pentru Transplant hepatic.

 

In 2011, Prof. Dr. Dan Tulbure s-a retras din conducerea Departamentului ATI, si acesta s-a divizat in doua sectii, conduse de Dr. Dana Tomescu (ATI III) si Dr. Gabriela Droc (ATI I).

 

In februarie 2013, echipa condusa de Prof. Dr. Irinel Popescu (chirurgie) si Dana Tomescu (anestezie) au efectuat primul transplant hepatic din Republica Moldova (transplant hepatic cu ficat impartit de la donator viu inrudit adult la primitor adult).

 

In 2013, dupa o foarte impresionanta campanie media pentru donarea de organe (“Exista viata dupa moarte”), programul national de transplant hepatic s-a extins la 122 de proceduri (TH ortotopic, TH cu ficat impartit de la donator viu inrudit, split liver, dual graft) efectuate in singurul centru de transplant hepatic din Romania – Institutul Clinic Fundeni.

 
protv
 

In 2014 s-au efectuat peste 100 de proceduri, si 86 de proceduri in 2015. (in imagine, perioada 2000-martie  2016; LT= transplant hepatic, DDLT= transplant hepatic cu ficat de la donator in moarte cerebrala, LDLT= transplant hepatic cu ficat impartit de la donator viu)

 
grafic
 

Transplantul hepatic in Romania I C Fundeni 2000-2016

 

In aprilie 2015, la Aniversarea a 15 ani de Transplant Hepatic in Romania, Academia Romana a acordat medalia de onoare tuturor participantilor pentru succesul efectuarii a peste 600 de operatii de transplant hepatic intre anii 2000-2015.

 
medalie

Aniversarea a 15 ani de Transplant HepaticIn Romania

 

Prin Programul National de Transplant Hepatic din Romania, 678 de interventii chirurgicale de transplant hepatic au fost efectuate la 648 de pacienti in perioada aprilie 2000 si aprilie 2015. Distributia pe sexe a fost 382 de barbati si 266 de femei, in timp ce distributia pe grupa de varsta a fost de 588 de adulti si 60 de copii, cu o varsta medie de 45 de ani (mediana de 50 de ani; intre 7 luni si 68 de ani). Principalele indicatii de TH au fost ciroza hepatica cu VHB (176 pacienti; 27.1%), carcinom hepatocelular (128 pacienti; 19.7%), si ciroza hepatica cu VHC (118 pacienti; 18.2%). TH cu ficat de la donator aflat in moarte cerebrala a fost efectuat la 532 de pacienti (82.1%): TH cu ficat intreg la 521 pacienti (79%), TH cu ficat split la 16 pacienti (2.5%), TH cu ficat redus la 2 pacienti (0.3%), si TH domino la 2 pacienti (0.3%). TH cu ficat impartit de la donator viu s-a efectuat la 116 pacienti (17.9%): hemificat drept la 78 pacienti (12%), sectionectomie laterala stanga la 26 pacienti (4%), hemificat stang la 7 pacienti (1.1%), hemificat stang cu segmentul I la 3 pacienti (0.4%), si dual graft la 2 pacienti (0.3%). Rata de morbiditate majora a fost 43.8% (284 pacienti), in timp ce mortalitatea perioperatorie a fost 7.9% (51 pacienti). Rata de retransplantare a fost 4.6% (30 pacienti): 23 cu ficat intreg, 3 cu ficat redus, 3 cu ficat split, si 1 cu ficat impartit de la donator viu. Ratele estimate de supravietuire pe termen lung la 1, 3 si 5 ani ale pacientilor au fost 88.8%, 82.5%, si respectiv 79.2%, in timp ce pentru grefele transplantate ratele au fost 77.9%, 71.6%, si respectiv 68.8% (p<0.001). Timpul mediu de asteptare pentru TH a scazut semnificativ de-a lungul timpului: de la 107, 99, 51, si 45 de luni, la 28, 18, 34, si 20 de luni in cazul pacientilor cu grup de sange 0I, AII, BIII, si respectiv ABIV. Mortalitatea la 1 an pe lista de asteptare a scazut de asemenea semnificativ de la 31.4% la 11.8% in timp.

 

Programul de Transplant Hepatic din Romania se adreseaza tuturor cauzelor de insuficienta hepatica acuta sau cronica, sau tumorilor hepatice, la adulti sau la copii, folosind toate tehnicile chirurgicale. Programul s-a marit constant de-a lungul celor 15 ani de activitate, ceea ce a dus la timp mai scurt si rate mai mici de mortalitate pe lista de asteptare.

 

  • Transplantul hepatic  
    • – TH ortotopic
    • – TH cu ficat impartit de la donator viu adult la primitor adult sau copil
    • – Ficat split
    • – Dual graft
    • – Ficat domino
    • – TH in urgenta
    • – TH in incompatibilitate ABO
    •  
      trans hepatic

     

  • Trenduri in anestezia transplantului hepatic 
    • – Implementarea ghidurilor de reducere a transfuziilor de produsi sangvini prin folosirea ROTEM
    • – Extubarea precoce si fast-track
    • – Imbunatatirea evaluarii rapide si adresarii catre transplant hepatic a pacientilor cu insuficienta hepatica acuta
    •  
      1
      2

 

Programul de Insuficienta Hepatica Acuta

 

Din 2011, Dr. Dana Tomescu a inceput programul de Insuficienta Hepatica Acuta (IHA) ca parte a activitatii unei viitoare Terapii Hepatice in Institutul Clinic Fundeni. Programul IHA este acum parte a Programului National din Romania. Managementul pacientilor cu insuficienta hepatica acuta se desfasoara in Sectia ATI III, inclusiv cu dializa hepatica ca parte a tratamentului general sau ca bridging catre TH. Terapii inovatoare,precum dispozitive de hemoadsorbtie (Cytosorb), sunt acum aplicate pacientilor cu IHA. Transplantul hepatic in urgenta, cu grefa intreaga sau partiala,este efectuat cu succes de catre echipa chirurgicala condusa de Prof. Dr. Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie Abdominala si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti Romania.

 

  • Insuficienta hepatica acuta
  •  

  • – Evaluarea de urgenta a IHA (abordare conform protocoalelor)
  • – Evaluarea de urgenta a donatorilor vii (lipsa de grefe hepatice suficiente, impredictibilitatea timpului necesar gasirii unui organ potrivit)
  • – Rezultate bune in TH cu ficat impartit de la donator viu pentru cazurile de IHA
  • – Bridging spre TH – dializa hepatica (MARS, Prometheus, CVVH, TPE.)
  • – Abordare inovatoare in IHA –Dispozitive adsorbante de citokine folosite in tratamentul IHA sauinsuficienta hepatica cronica acutizata cu CVVH/ MARS (premiera)
  • – Cerere de extindere a actualei sectii de terapie intensiva si dezvoltarea unei terapii hepatice (proiect in curs)
  •  
    3
    4
     

    Educatia in domeniul transplantului de organe/TH

     

    Sectia ATI III este implicata in activitatile principale in ceea ce priveste TH in Romania. Institutul Clinic Fundeni, Academia Romana de Stiinte Medicale (Presedinte Prof. Dr. Irinel Popescu) si Fundatia de Chirurgie Hepatica “Dan Setlacec” (Presedinte Dr. Simona Olimpia Dima), prin accesarea de fonduri europene si in cadrul Programului Operational Sectorial de Dezvoltare a Resurselor Umane (POSRDU 2007-2013),au castigat grant-uri dedicate proiectelor educationale:

     

    • Dezvoltarea Competentelor în Transplant. POSDRU/186/3.2/S/155295, Buget= 88978625 RON / 20.222.000EUR. web:http://www.adsm.ro/ro/proiecte+europene , ian-dec 2015Acesta este un imens program educational pentru 660 de doctori si 1300 de asistente (dublul grupului tinta) ce asigura instruire si educatie in domeniul transplantului de organe.
    •  

    Manager proiect: Prof. Irinel Popescu, Coordonator de implementare: Dr. Simona Olimpia Dima. Responsabil de Cursul C2- Insuficienta Hepatica : Dana Tomescu

     
    5
    6
    7
    8 

    • Specializarea pentru performantă, eficacitate si răspuns în domeniul transplantului de organe – S.P.E.R. POSDRU/81/3.2/S/59616; web:www.transplant-sper.ro/ Buget= 5988220 RON / 1.360.000EUR., 2011-2013
    •  

    Manager proiect: Prof. Irinel Popescu, Coordonator de implementare: Dr. Simona Olimpia DimaResponsabil de Anestezie-Managementul Donatorului de Organe: Dana Tomescu